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基层医保区划名称怎么填写
| 性别 |
| 出生年月 |
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学历 |
| 毕业院校 |
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现从事专业 |
| 专业技术 职务 |
| 聘任时间 |
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派出单位 |
| 所在科室 |
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接收单位 |
| 担任职务 |
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支援时间 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||||
自 我 鉴 定 | 基层工作实际时间 | (工作日) | ||||||
期间请假或其他原因离开基层时间 | (工作日) | |||||||
期间承担主要工作及工作量（特别说明主要临床工作种类和量、主要带教培训种类和量）
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期间基层业务提升情况(特别说明帮助基层开展新业务和培养当地医务人员实际掌握新知识、新技术情况)
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管理指导情况(特别说明担任管理职务、帮助建立临床或管理规章制度情况)
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接 收 单 位 意 见 | 接收单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)
负责人： 年 月 日 |
接收单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)
单位：（公章） 负责人： 年 月 日 | |
派 出 单 位 意 见 | 派出单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)
负责人： 年 月 日 |
派出单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)
单位：（公章） 负责人： 年 月 日 |
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